La Medicina manuale di Travell-Simons e i Trigger point

Ecco alcune definizione essenziali per il trattamento manuale dei Trigger point.

 

Bandeletta Palpabile (1)

Gruppo di fibre muscolari contratte, associato ad un Punto Trigger. Si individuano entrambi esaminando il muscolo con i polpastrelli delle mani.

 

Contrattura

Il muscolo o parte di esso si contrae per lunghi periodi di tempo senza che vi siano stimoli neuronali, cioè in modo indipendente dalla volontà. Può portare alla formazione di zone muscolari e cutanee fibrose e corrispondenti Punti Trigger.

 

Punto Trigger (1)

Focolaio d’iperirritabilità di un tessuto che, quando compresso, è localmente dolente e, se sufficientemente ipersensibile, può dar vita a dolore proiettato a distanza e, qualche volta, a fenomeni vari tipo tremore, sudorazione, nausea, senso di angoscia e altro.

 

L'importanza dei muscoli

Come tutti gli specialisti del campo sanno (anche se qualcuno ancora oggi finge di non saperlo) quasi mai vi è rapporto tra i “segni radiologici” articolari e la sintomatologia dolorosa e/o disfunzionale manifestata dal paziente.

Così possiamo avere — e ciò comunemente avviene — che pazienti con feroce e penoso mal di schiena non mostrino alcuna alterazione degna di nota in radiografie e RMN, come pure abbiamo orribili reperti radiografici della colonna vertebrale non accompagnati da sintomatologia di qualche importanza.

Analogamente avviene per altre parti del corpo, come spalla, bacino, anca, braccia, gambe. Se quindi le indagini radiografiche dirette all’Apparato Locomotore possono rappresentare un utile mezzo di esclusione di determinate gravi patologie degenerative o infettive (che nell’insieme rappresentano l’1% di tutto ciò che riguarda ossa e articolazioni) e, in certi casi di incertezza diagnostica, per escludere o confermare la presenza o meno di frattura ossea o legamentosa, nella grande maggioranza dei casi non sono in grado di spiegarci remissioni e insorgenze della sintomatologia e soprattutto non ci danno indicazioni su ciò che causa la patologia, né tantomeno terapeutiche.

A questo punto, e per motivi non ben chiari, medici specialisti (e anche osteopati e chiropratici) si sono sbizzarriti nell’incolpare l’articolazione come origine e causa di dolori e disfunzioni delle comuni sintomatologie dell’apparato locomotore.

Si ipotizza quindi comunemente una causa meccanica, rappresentata da sovrappeso e/o contrattura “riflessa” che determina usura della cartilagine articolare e fenomeni infiammatori. Oppure si invoca un fenomeno infiammatorio articolare di non chiara origine, da cui le terapie mediche contemplate sono fondamentalmente dirette a contrastare il dolore, in attesa di remissione spontanea o eventuale intervento chirurgico protesico o correttivo.

Jane Travell e David Simons hanno considerato il ruolo dei muscoli in tutto ciò e ipotizzato — e poi nella pratica dimostrato — che la contrattura muscolare non è la conseguenza, bensì la causa della sofferenza articolare, per cui occorre ricercare il/i muscolo/i responsabile/i di quella data sintomatologia. Oltretutto, se siamo capaci di ascoltare il paziente, questi quasi mai indica l’articolazione come sede dei sintomi, bensì un dato muscolo.

A Travell e Simons si deve inoltre la scoperta dei Punti Trigger e delle Bandelette Palpabili (vedi sopra le rispettive definizioni). Si tratta di semplici ed evidenti componenti anatomiche disfunzionali, sempre presenti nelle più comuni patologie del Locomotore, quasi sempre facilmente rilevabili (è il paziente stesso che le indica o contribuisce alla loro individuazione).

Hanno una particolare fisiopatologia e sono soggette a notevole variabilità individuale. La terapia sarà infatti di necessità personalizzata, anche se si possono definire zone di maggiore frequenza di presentazione, sulla cute e sulla fascia muscolare.

Allorché la presenza, o meglio l’attivazione, dei Punti Trigger si trovi in stretta relazione con la patologia manifestata dal paziente, si verifica che il trattamento manuale — o comunque con mezzi fisici — di tali zone abbiano valenza terapeutica per numerose comuni sindromi dolorose e/o disfunzionali, specialmente quelle di tipo cronico.

Celebre, grazie alle terapie di Jane Travell, la guarigione, negli anni ‘50, del mal di schiena di John F. Kennedy (precedentemente sottoposto a due inutili interventi chirurgici e ad altrettanto inutili farmaci). Riportiamo qui di seguito alcune considerazioni, tratte dal capitolo 2 del loro testo fondamentale (3). "Il muscolo volontario (scheletrico) è l’organo più grande del corpo umano e conta per il 40% e anche più del peso corporeo. ...Abbiamo, a seconda di come li classifichiamo, da 400 a circa 700 muscoli e in ogni singolo muscolo possono svilupparsi punti trigger miofasciali (PT) che possono proiettare il dolore e altri sintomi molto disturbanti solitamente a distanza.

Questo testo descrive una patologia, trascurata benché di primaria importanza, del più diffuso organo del corpo, causa di dolore e di disfunzione. I tessuti muscolari contrattili sono estremamente soggetti al logorio dell’attività quotidiana, ma solitamente i medici concentrano la loro attenzione su ossa, articolazioni, borse e nervi. "I PT miofasciali non minacciano direttamente la vita, ma la loro dolorabilità può, come spesso avviene, devastare la qualità della vita".

Più avanti abbiamo una considerazione riguardo al danno psicologico indotto nel paziente da false interpretazioni causali. «La sofferenza legata al dolore è enormemente influenzata a livello corticale dal significato che vi viene attribuito. ...Quando i pazienti erroneamente ritengono che essi devono “vivere con” il dolore da PT poiché pensano che sia dovuto ad artrosi o a un nervo “pizzicato”, inoperabile, essi limitano l’attività in modo da evitare il dolore. Tali pazienti devono imparare che il dolore viene dai muscoli, non dal danno nervoso, né da alterazioni osteoartrosiche permanenti. Ancora più importante, essi devono sapere che tale dolore risponde al trattamento. Ciò dà al dolore un nuovo significato. Quando tali pazienti prendono coscienza dei fatti congiunti che il loro dolore è miofasciale e che è trattabile, le loro vite assumono un nuovo significato ed essi sono avviati alla ripresa della piena funzionalità somatica».

 

Riassumendo

• Non riconoscere la causa prima della patologia dolorosa e/o disfunzionale porta a proliferazione di termini che descrivono un “quadro dolorifico anatomico” dato come irrimediabile: es. cefalea temporale, osteoartrosi della colonna vertebrale, cefalea da tensione, lombaggine, sciatica, ecc.
• I muscoli che presentano contrattura (vedi definizione) sono in grado di produrre sofferenza articolare, fino ad arrivare ad una sua degenerazione (dall’artrite all’artrosi e oltre) e di evocare sindromi disfunzionali locali e anche a distanza, come parestesie, dolori, rigidità, ipotrofia e limitazioni funzionali, praticamente tutti i sintomi che i pazienti riferiscono, quando vanno dal medico di famiglia per lamentare un problema muscolo-articolare.
• Quando osserviamo un paziente con i sintomi riportati prima, quasi sempre (almeno al 95%), troviamo un problema riferibile ad uno o più muscoli scheletrici e rilevabili alla palpazione.
• Bandellette Palpabili e Punti Trigger che si rilevano nei muscoli danno una spiegazione logica e puntuale di quello che avviene in realtà e soprattutto forniscono una concreta possibilità terapeutica mediante il trattamento manuale di tali zone.

 

Note e bibliografia

1. Punto Trigger e Bandeletta Palpabile. Questi termini sono la traduzione in italiano dei rispettivi termini inglesi Trigger Point e Taut band, così come risulta dalla edizione italiana del testo di Travell-Simons (vedi nota 3).
2. Fisiatri e ricercatori statunitensi, hanno operato dagli anni ‘40 agli anni ‘80, in stretta collaborazione con un’equipe di altri fisiatri e ricercatori. Non si tratta di medici che inseguono teorie “alternative” o che si appellano a conoscenze diverse da quelle che la moderna medicina possa offrire, anzi basano i loro presupposti su verifiche cliniche, supportate da riscontri radiologici ed ecografici.
3. Jane G. Travell e David G. Simons – Myofascial Pain and Dysfunction – The Trigger Points Manual – Willliams & Wilkins – Baltimora USA – seconda edizione 1999 (opera monumentale di circa 1800 pagine!). Di questa opera esiste una traduzione italiana (basata sulla prima edizione) ormai fuori catalogo e introvabile. Il sottoscritto ne ha curato una riproduzione fotografica.  

 

Immagine | Trigger_point_fibers.jpg