Terapia ormonale sostitutiva nella donna, cos'è e quando serve

• Gli ormoni femminili
• La menopausa  
• Cos'è la tos
• Tipi di terapia ormonale sostitutiva
• Quando ricorrere alla tos
• Effetti collaterali della tos
• Gli ormoni bioidentici

 

Gli ormoni femminili

L’equilibrio tra gli ormoni è determinante per innumerevoli funzioni dell’organismo e dunque per il suo benessere generale, a livello fisico e psicologico. Nella donna in età fertile, in particolare, il ciclo mestruale comporta una serie di cambiamenti ormonali e fisici in preparazione a una possibile gravidanza. 

 

I principali ormoni che influiscono sul corpo femminile sono:

• Estrogeni: sono un gruppo di ormoni steroidei prodotti principalmente dai follicoli ovarici. Contribuiscono allo sviluppo dei tessuti riproduttivi e delle caratteristiche sessuali secondarie, tra cui il seno. Durante il ciclo mestruale i livelli di estrogeni aumentano raggiungendo il picco poco prima dell’ovulazione, cioè nei giorni di massima fertilità. 
• Progesterone: è prodotto nel corpo luteo, una struttura che si forma nel follicolo ovarico dopo l'ovulazione. Questo ormone prepara l'endometrio (il rivestimento dell'utero) per l'impianto dell'ovulo fertilizzato; se invece la gravidanza non si verifica, il corpo luteo si degenera e i livelli di progesterone diminuiscono, innescando l'inizio del ciclo mestruale successivo.
• Androgeni: come suggerisce il nome, sono ormoni tipicamente maschili ma – in quantità inferiori – sono presenti anche nel corpo femminile. Il più noto è il testosterone. Gli androgeni contribuiscono alla libido, alla salute delle ossa e alla crescita dei peli sul corpo.

 

La menopausa  

Tutti questi equilibri si rivoluzionano durante la menopausa, cioè il periodo in cui la donna non può più concepire naturalmente. Venendo meno la funzione riproduttiva e il ciclo mestruale, la produzione di estrogeni diminuisce in modo notevole, provocando una serie di sintomi che possono risultare piuttosto spiacevoli:

• vampate di calore, spesso notturne;
• insonnia, anche come conseguenza delle vampate stesse;
• atrofia vaginale, con secchezza, bruciore e lieve sanguinamento durante i rapporti;
• calo della libido;
• tachicardia;
• dolori osteo-articolari;
• aumento di peso soprattutto sulla pancia e sul seno;
• aumentato rischio di osteoporosi e malattie cardiovascolari. 

 

Cos'è la tos

Per attenuare questi sintomi si può fare ricorso alla terapia ormonale sostitutiva (tos). In sostanza, la donna assume per via farmacologica quegli ormoni che il suo corpo non produce più naturalmente, solitamente estrogeni e progesterone. Questi ormoni possono essere somministrati:

• sotto forma di compresse da assumere per bocca;
• attraverso creme o gel; 
• con patch transdermiche, cioè adesivi da attaccare sulla pelle;
• tramite iniezioni periodiche o impianti sottocutanei.

 

La terapia ormonale sostitutiva postmenopausale può essere un valido aiuto soprattutto nei casi in cui i sintomi della menopausa sono pesanti e compromettono parecchio la qualità della vita. Tuttavia, esistono alcuni fattori di rischio che vanno attentamente valutati dal ginecologo, sulla base della storia clinica della paziente.

 

Tipi di terapia ormonale sostitutiva

Vediamo ora quali sono i farmaci per la terapia ormonale. Per alleviare i sintomi della menopausa, tra cui vampate di calore, secchezza vaginale, alterazioni dell’umore e disturbi del sonno, è utile somministrare gli estrogeni. Tuttavia, la somministrazione di soli estrogeni può incrementare il rischio di iperplasia endometriale o cancro dell’endometrio: per questo motivo, di norma si aggiunge il progesterone.

 

La somministrazione può essere combinata o sequenziale. Nel primo caso, la donna assume ogni giorno entrambi i principi attivi insieme; nel secondo caso, invece, si assumono i principi attivi estrogenici nei primi giorni del ciclo di terapia e quelli progestinici negli ultimi 10-12 giorni.

 

Esistono anche altri tipi di terapia ormonale sostitutiva, utili per problematiche completamente diverse. Gli ormoni maschili, per esempio, vengono somministrati agli uomini che hanno bassi livelli di testosterone, o alle persone in transizione FtM. Anche l’ipotiroidismo, la pubertà precoce e il ritardo nella crescita possono essere affrontati attraverso la somministrazione di altri tipi di ormoni.  

 

Quando ricorrere alla tos

“Consiglio di iniziare la terapia sostitutiva a tutte quelle donne che riportano sintomi riferibili alla carenza di estrogeni, come vampate di calore notturne, cambiamenti di umore, nervosismo, calo della memoria e della concentrazione, facile affaticabilità, secchezza vaginale e dolore ai rapporti”, spiega la dottoressa Paola Tacconis, ginecologa che riceve a Torino. 

 

Quando iniziare la terapia ormonale sostitutiva? “Per ottenere i massimi benefici, la terapia ormonale, in assenza di specifiche controindicazioni, dev'essere iniziata il prima possibile dopo la comparsa dei sintomi menopausali e non oltre i 10 anni dall’inizio della menopausa o entro il compimento dei 60 anni. Ciò consente agli estrogeni assunti di continuare a svolgere il loro effetto protettivo su vasi sanguigni, osso, cuore, cervello, pelle e mucose prima che questi organi e tessuti vadano incontro ad alterazioni conseguenti alla carenza ormonale prolungata e all’invecchiamento”.

 

“Oltre a ridurre i sintomi, e quindi a migliorare la qualità di vita, la terapia ormonale ha degli importanti effetti benefici a medio e lungo termine. Infatti fa vivere più a lungo e riduce il rischio di sviluppare l’osteoporosi, malattie cardiovascolari e neurodegenerative".

 

“Particolare attenzione va posta alle donne in menopausa precoce (età inferiore ai 40 anni) o con insufficienza ovarica prematura rispetto a quelle che raggiungono la menopausa a un’età media di 51,3 anni. I rischi dovuti ad un uso di terapia ormonale sostitutiva in queste giovani donne sono minori e i benefici potenzialmente superiori”, spiega. In questo caso, quanto dura la TOS? “La terapia ormonale va proseguita fino all’età media della menopausa (51 anni), per poi valutare la opportunità di continuarla in base al rapporto beneficio/rischio per la singola donna”.

 

Quando le chiediamo dopo quanto tempo fa effetto la terapia ormonale sostitutiva, la dottoressa Tacconis risponde: “Solitamente sono necessarie 2-5 settimane per avvertire i benefici iniziali della TOS. Successivamente, potrebbero essere necessari fino a 3 mesi affinché si avvertano tutti gli effetti della TOS. Naturalmente, la sostituzione ormonale è un processo molto individualizzato: mentre alcuni pazienti avvertono risultati significativi entro pochi giorni, altri avvertono risultati dopo mesi”.

 

Abbiamo chiesto alla ginecologa anche di segnalarci le ultime novità sulla terapia ormonale sostitutiva. “Abbiamo a disposizione una nuova terapia ormonale sostitutiva che è un’associazione di estrogeni e bazedoxifene che è un cosiddetto SERM, cioè un modulatore selettivo dei recettori estrogenici per cui è in grado di esplicare effetti simili a quelli degli estrogeni o effetti anti-estrogenici a seconda degli organi bersaglio. In particolare agisce come gli estrogeni sul sistema nervoso centrale, sull’osso e sul tratto genitale inferiore con conseguente effetto positivo sui sintomi menopausali mentre ha un effetto neutro sull’endometrio, cioè il rivestimento interno dell’utero, e sulla mammella”, risponde. 

 

“Un altro nuovo farmaco particolarmente utile è l’ospemifene, usato per trattare i disturbi genito-urinari quando non è possibile fare la terapia a base di estrogeni. Il farmaco è capace di stimolare la crescita delle cellule dell’epitelio vaginale senza però stimolare l’attività dei recettori per gli estrogeni nella mammella”, continua.

 

“Infine, sempre per quanto riguarda i sintomi genito-urinari, abbiamo a disposizione il prasterone (deidroepiandrosterone-DHEA), un precursore steroide inattivo che viene convertito in estrogeni e androgeni a livello vaginale ed ha una buona efficacia in quelle donne che non hanno beneficio dalla terapia vaginale con soli estrogeni”.

 

Effetti collaterali della tos

Come tutte le terapie mediche, anche la tos può avere degli effetti collaterali.

 

Succede per esempio che la terapia ormonale sostitutiva faccia tornare il ciclo: questo capita quando l’ovaio produce ancora estrogeni che, addizionati agli ormoni somministrati attraverso la tos, stimolano in modo eccessivo l’endometrio che quindi si sfalda. In questi casi, di norma i cicli sono piuttosto abbondanti. Si tratta di una circostanza piuttosto comune, che va però segnalata al ginecologo e indagata.

 

La terapia ormonale sostitutiva fa ingrassare? Premesso che ogni situazione è a sé, di norma è vero il contrario: la menopausa ha tra i suoi sintomi un incremento ponderale di 4-5 chili, con un accumulo di grasso viscerale. 

 

Ma il tema più discusso, quando si parla di terapia ormonale sostitutiva, è la possibile incidenza sul rischio di cancro al seno. Tutto nasce nel 2002, quando la Women's Health Initiative effettua uno studio su un campione di oltre 16.600 donne statunitensi, rilevando un aumento del rischio di cancro alla mammella, infarto e ictus.

 

Queste evidenze hanno comprensibilmente destato una certa preoccupazione. Da allora sono stati quindi condotti altri studi che ridimensionano parecchio questa preoccupazione, tant’è che le linee guida aggiornate del National Institute of Health (NIH) americano e del NICE (National Institute for health and Care Excellence) inglese parlano di un rischio complessivo molto basso per le donne giovani che iniziano la tos precocemente. 

 

Nello specifico, l’Istituto Superiore di Sanità riferisce che:

• Per il tumore al seno, l’aumento è di un caso ogni mille donne che assumono la terapia per ogni anno; per chi assume soli estrogeni, il rischio è minore. Una volta finita la terapia, dopo cinque anni il rischio si riavvicina a quello della popolazione generale.
• Per il tumore all’ovaio, gli studi danno risultati contrastanti; anche in questo caso, l’aumento del rischio è limitato al periodo di assunzione della terapia.
• Per il tumore all’endometrio, il rischio è pressoché assente se si assumono estrogeni e progestinici insieme, mentre aumenta se si assumono solo estrogeni: quest’ultima terapia dunque è consigliata soltanto alle donne che non hanno più l’utero.
• Per la trombosi venosa, si stima un aumento di due casi ogni mille donne in menopausa per ogni anno. Il rischio diminuisce se, invece della terapia per bocca, si assume la terapia attraverso cerotti o gel.
• Per l’ictus, si stima un aumento di un caso ogni mille donne per ogni anno.

 

Considerati tutti questi fattori, chi non può fare la terapia ormonale sostitutiva? La dottoressa Paola Tacconis spiega che “la terapia ormonale sostitutiva è controindicata in quelle pazienti che riportano nella loro storia personale: 

• sanguinamento uterino anomalo non investigato;
• carcinoma della mammella;
• carcinoma endometriale ormonosensibile tipo I;
• iperplasia endometriale non trattata;
• patologia coronarica e cerebrovascolare (ad es. angina, infarto del miocardio, ictus);
• tromboembolia venosa (trombosi venosa profonda, embolia polmonare);
• malattie epatiche croniche o in atto, fino al ritorno alla normalità dei test di funzionalità epatica;
• porfiria cutanea tarda;
• otosclerosi;
• ipersensibilità nota al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti”.

 

La tos non può essere nemmeno imposta se la donna, dopo essersi informata in merito, rifiuta di sottoporsi a tale terapia. 

 

“Non sono controindicazioni alla TOS i tumori ginecologici come il carcinoma della cervice, e tutte le altre patologie neoplastiche non ormono-dipendenti. Inoltre, alcune condizioni molto frequenti quali la fibromatosi uterina, l’endometriosi, il diabete mellito, l’ipercolesterolemia, l’ipertrigliceridemia, il fumo, l’ipertensione e l’obesità non devono essere considerate controindicazioni ma solo indicazioni ad una più stretta personalizzazione di dosaggi e schemi di trattamento, utilizzando bassi dosaggi e/o terapie transdermiche”, conclude la ginecologa.

 

Gli ormoni bioidentici

Un’altra opzione per la terapia ormonale sostitutiva è rappresentata dagli ormoni bioidentici, formulati in modo da essere simili – a livello molecolare – a quelli naturalmente presenti nel corpo umano. Questo li rende teoricamente più compatibili e meglio tollerati rispetto ad alcuni ormoni sintetici meno simili.

 

Si tratta di farmaci a tutti gli effetti che vanno prescritti e supervisionati da un medico esperto e che potrebbero comportare rischi ed effetti collaterali. Come scegliere, allora, tra ormoni bioidentici e sintetici? Spetta al ginecologo decidere, dopo aver esaminato la storia clinica della paziente e avere ascoltato le sue esigenze. 

 

Si tratta di una terapia ormonale sostitutiva naturale? Non esattamente: è vero infatti che i loro principi attivi sono di origine vegetale, ma è altrettanto vero che sono sintetizzati in laboratorio. Gli ormoni bioidentici non vanno nemmeno confusi con una terapia ormonale sostitutiva omeopatica: si tratta infatti di ormoni veri e propri, con un’azione comprovata e alcuni possibili effetti collaterali. 

 

Quando i sintomi della menopausa sono lievi, c’è anche chi li affronta attraverso rimedi fitoterapici o omeopatici. Sono approcci totalmente diversi, che possono tornare utili in termini di benessere generale ma non influiscono in alcun modo sui livelli ormonali.